DF FORM

DATI IDENTIFICATIVI CLASSE PARTECIPANTE

Denominazione istituto:*

Indirizzo di insegnamento scolastico: *

Classe e sezione: *

Eventuale account instagram istituto:

PARTECIPANTI

Numero studenti partecipanti:*

Eventuali bisogni speciali dei partecipanti da segnalare:

Numero insegnanti partecipanti:*

INSEGNANTE DI RIFERIMENTO PER IL PROGETTO (che verrà inserito in una mailing di raccordo tra tutte gli insegnanti coinvolti)

Cognome*

Nome*

Materia insegnata*

E-mail*

Ripeti E-mail*

Recapito telefonico per comunicazioni urgenti:*

INDICAZIONE PER INCONTRO IN CARCERE (cercheremo di accontentare tutti ma siate il più elastici possibili)

CARCERE*

Indifferente uno o l’altro
Opera come preferito ma andrebbe bene anche Bollate
Bollate come preferito ma andrebbe bene anche Opera
Solo Opera
Solo Bollate

OPZIONI DATE CALENDARIO (se è stato scelto un solo carcere, meglio inserire anche quarta o quinta data opzionale; altrimenti indicare almeno tre date per ciascun carcere)

OPERA

DATA

12 febbraio ore 9

PRIORITA'

DATA

12 febbraio ore 12

PRIORITA'

DATA

19 febbraio ore 9

PRIORITA'

DATA

19 febbraio ore 12

PRIORITA'

DATA

26 febbraio ore 9

PRIORITA'

DATA

26 febbraio ore 12

PRIORITA'

DATA

12 marzo ore 9

PRIORITA'

DATA

12 marzo ore 12

PRIORITA'

DATA

19 marzo ore 9

PRIORITA'

DATA

19 marzo ore 12

PRIORITA'

DATA

26 marzo ore 9

PRIORITA'

DATA

26 marzo ore 12

PRIORITA'

DATA

16 aprile ore 9

PRIORITA'

DATA

16 aprile ore 12

PRIORITA'

DATA

30 aprile ore 9

PRIORITA'

DATA

30 aprile ore 12

PRIORITA'

BOLLATE (ingresso ore 14.00)

DATA

6 febbraio

PRIORITA'

DATA

20 marzo

PRIORITA'

DATA

27 marzo

PRIORITA'

DATA

3 aprile

PRIORITA'

DATA

10 aprile

PRIORITA'

DATA

17 aprile

PRIORITA'

DATA

8 maggio

PRIORITA'

PRESA VISIONE*

Ho preso visione della scheda didattica del progetto VEDI

Accetto

IMPEGNO*

Con l'invio dei dati ci impegnamo a partecipare a tutte le tre fasi del progetto, compresa la serata di restituzione pubblica (in questa ultima occasione, al più, tramite una delegazione).

Accetto